慢性病管理系统主要是针对住院病人的。通过与区域信息平台和医院HIS系统对接，构建医院、社区、家庭一体化的慢性病管理服务模式，实现远程监测、慢性病评估、个体干预、再监测-再评估-再干预、动态、长效、闭环的慢性病管理流程。
慢性病管理系统主要针对高血压、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、骨质疏松等目标人群。信息防控与决策支持。
慢病管理系统模块需求分析登录注册模块:用户注册系统为新会员后，可根据自身健康状况直接登录系统，使用系统的相关功能。主模块:该模块包括医生服务管理、最新消息、专家论坛、病历四个子模块。进入主功能模块后，医生根据自己的需求选择相应的功能。
医生服务管理模块:主要包括患者需求、对系统流程的建议、培训制度、工作责任制等。满足患者的各种需求。
科室模块:该模块主要包括心脏病、心脑血管疾病、糖尿病等慢性病。进入这个界面后，医生根据自己的疾病类别选择相应的模块。比如医生点击糖尿病，系统会跳转到糖尿病的首页，主要包括糖尿病专家交流中心、患者病历、患者问卷等。以便随时对病人进行监控和管理。问卷模块:包括问卷设计和历史问卷。通过填写问卷设计，医生可以更准确地掌握患者的需求和健康状况。病人详细信息模块:医生进入病人详细信息模块后，可以看到病人的详细信息，比如病人今天的状态，病人给医生的留言等。医生根据患者的病情和患者的留言，做出了相应的回应。
个人档案模块:包括跟踪档案的建立，当天患者的各项健康指标，患者笔记等。
根据《国家基本公共卫生服务标准(2009年版)》，为慢性病(高血压、二型糖尿病)患者医疗卫生服务管理，特制定本方案。
一.项目目标
(一)应用适宜技术，指导居民控制血压和血糖水平，实现重心前移和下移的策略。
(2)掌握个人和人群的高血压和二型糖尿病。
(3)辖区内高血压和二型糖尿病患者的登记管理。
(四)在专业机构的指导下，对高血压和二型糖尿病患者进行随访和指导服务。
二、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压和二型糖尿病患者。
三个。服务内容
高血压管理
1.高血压筛查。
(1)对辖区内35岁及以上常住人口，每年在首次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时测量血压。
(2)对于首次收缩压≥ 140mmHg和/或舒张压≥ 90mmHg的居民，在排除可能导致血压升高的因素后预约复查。如果当天血压高于正常值三次，可以初步诊断为高血压。必要时建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，并将确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。怀疑继发性高血压的患者应及时转诊。
(3)建议高危人群每半年至少测量一次血压，并接受医护人员的生活方式指导。
2.对原发性高血压患者，乡镇卫生院和村卫生室每年至少应提供4次面对面随访。
(1)测量血压，评估是否有危急症状，如收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110 mmhg；；意识改变，剧烈头痛或头晕，恶心呕吐，视力模糊，眼痛，心悸，胸闷，呼吸困难，妊娠或哺乳期血压高于正常，或其他不能治疗的疾病，治疗后必须转诊到急诊科。急诊转诊的，医院或村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。
(2)如果不需要急诊转诊，询问从上次就诊到本次就诊的症状。
(3)测量体重和心率，计算体重指数(身体质量指数)。
(4)询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、食盐摄入量等。
(5)了解患者的用药情况。
(6)根据患者血压控制情况和症状体征对患者进行评估和分类。
①对血压控制满意、无药物不良反应、无新的并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。
②对首次血压控制不满意，即收缩压≥ 140和/或舒张压≥ 90mmHg，或有药物不良反应的患者，应增加现有药物的剂量，必要时更换或增加不同种类的降压药，并随访2周。
③对于连续两次血压控制不理想或药物不良反应不可控，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议转诊到上级医院，2周内积极随访转诊。
(7)对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改善目标，并在下次随访时评估进展情况。告诉病人他们应该立即看到什么异常。
3.高血压患者每年至少应进行一次健康检查，可结合随访。包括血压、体重、空腹血糖、一般体检和视力、听力、活动能力的一般检查。建议有条件的地区增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规(或尿微量白蛋白)、便潜血、血脂、眼底、心电图、b超等检查。建议对老年患者进行认知功能和情绪状态的筛查。详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康检查表。
