慢性病管理系统主要是针对住院患者的。通过与区域信息平台和医院HIS系统对接，构建医院、社区、家庭三位一体的慢病管理服务模式，实现远程监测、慢病评估、个体干预、再监测-再评估-再干预、动态、长效、闭环的慢病管理流程。
慢性病管理系统主要针对高血压、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、骨质疏松等目标人群。，帮助目标人群降低慢性病的发生概率，延缓慢性病的发生发展，同时解决区域慢性病筛查、防治信息化和决策支持等问题。
2.慢性病管理系统的主要功能
(1)慢性病档案
系统自动抓取医疗数据，采集医护人员在管理患者过程中形成的健康数据，生成可用于临床诊断的慢性病档案；
(2)风险评估
充分利用体检、住院、门诊及各种评估数据，结合疾病风险评估算法，自动生成患者的疾病风险等级评估。
(3)干预计划
提供慢病管理服务包，制定慢病管理服务计划，设定干预目标数据、监测项目和频率、药物计划、饮食和运动计划。
(4)穿戴设备
利用各种可穿戴设备，实时监测患者的身体和生理指标，自动报警异常，医生护士及时干预，提供不受时间和空间限制的健康管理。
(5)用药管理
持续监测患者用药反馈和疗效，形成长期用药动态观察和分析。
(6)医患互动
对于管理过程中的疑问，患者可以向医生咨询健康、疾病问题、报告解读等。通过微信和电话。
3.慢性病管理系统支持的流程
(1)筛选出慢性病重点高危人群
(2)建立健康档案。
(3)为管理对象提供体检。
(四)对管理对象进行健康评估。
(5)生成个人健康管理报告，确定管理对象属于哪类高危慢性病。
(6)制定个人健康干预计划。
(7)实施健康干预方案，根据高危慢性病类型和管理对象意愿确定随访方式和频次。
(8)以时间段或疗程(三个月或自然年)为节点评估效果。
(9)对管理对象实施新一轮慢性病管理方案。
4.慢性病管理系统的价值
(1)通过在线咨询
、
处方更新和教育功能可以解决经常跑医院的患者的烦恼。
(2)提高医生的工作效率，构建模块化管理模式。
(3)网上处方或患者处方。
(4)在线实时了解患者的病情
5.慢性病管理系统的应用
(1)医院:预防/慢性病/健康管理中心
(2)养老院:各类养老院/干部保健所/离退休干部日间照料中心。
(3)社区医疗:社区卫生/社区医院/门诊部。
(4)服务业:健康管理机构/健身中心。
